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鲁莽手术小肠全切老人殒命,三甲医院赔偿69万

  【裁判文书】:详见中国裁判文书网(2018)浙0212民初6262号民事判决书

  【律师按语】

  老爷子年纪大了,86了,但也是一条活生生的人命,人家平时身体也不差,要是平时不健朗,第一次休克就熬不过去。但是年纪大了就“不值钱”了吗?就不值得医生冒正常的医疗风险去尽力抢救了吗?就是各科室之间反复推诿、拖延的理由吗?就是为了获取安全下手术台的“表象”,而未经充分论证草率切除全小肠的理由吗?有些冷漠,默默隐藏在所谓科学面纱的后面,揭开来,才发现令人不寒而栗。

  【案情印象】

  患者的小儿子2018年5月的一天找到我咨询。去世的老爷子86岁,一家4个兄弟姐妹,还有一个健在的老母亲,最小的儿子也已经毛60岁了,做点小工程,是全家唯一有点文化和社交能力的人,老爷子也是他托了朋友介绍到某三甲医院领导处,安顿在该院泌尿外科等待手术的。小儿子诉说了他内心的愧疚,老爷子平时身体非常好,没有内科系统性毛病,唯一一个就是从小就有“小肠气”,右边腹股沟处有个鸡蛋大的膨出物,这就是个“小肠疝”,以前人条件不好也不太注意,没有去修补过,算起来这个疝存在也已经有80余年了。2018年农历过年前,因为小儿子想组织全家出去游玩,无意中看到老爷子怎么小肠气比原来大了很多,快赶上两个拳头大小了,出去玩多不方便,于是就托了人送到大医院,希望把多年的小肠气修补一下好,没曾想老爷子就这么去了,期间小儿子又是联系省内最好专家来会诊,又是后来转诊到省级医院,花了很多钱,最终还是没能回天。

  【案卷研究】

  我仔细研究了全套案卷,发现老爷子如果得到及时正确的救治,确实完全可以避免死亡。老爷子入院现病史主要是近期腹股沟增大伴隐痛及坠胀感,长久站立后肿块明显增大,入院查体时我发现医方没有对腹外疝进行细致的鉴别诊断,表现在外生殖器“未检”(且后来发生难以解释的持续腹痛时,好几次会诊医生也没有关注外生殖器),入院诊断也只是潦草地诊为“右侧腹股沟疝”。不查阴囊,如何明确是直疝还是斜疝?两者发展预后完全不同,直疝很少嵌顿,而斜疝极易嵌顿,进而引发梗阻和肠系膜血运障碍,而本案正是斜疝导致系膜和部分小肠嵌顿,造成闭袢性肠梗阻,由此引发的肠系膜动脉血流受阻,造成全小肠血运性坏死。这案子就是从一开始医方就没有这方面的意识,好好去甄别一下这个疝的性质,以及考虑一下腹外疝可能引发的各种并发症。

  入院后一天,老爷子出现了持续性脐周痛,伴里急后重,少量腹泻,无明显不洁饮食史,医生考虑“肠炎”,对症无缓解,且进食即吐,当晚腹痛加重伴少量暗红色血便,医方仍以“肠炎”处理,无效。第二天凌晨实在疼的受不了,给做了个急症盆腹腔CT,见部分小肠肠腔明显积气、积液扩张,管径达37MM,CT诊断“双侧腹股沟疝伴不全小肠梗阻可能”,同时急诊血常规白计高,中性高,血肌酐值升高。请了普外科会诊没有仔细检查,没有关注CT、血常规和生化的综合变化表现,也没有实质性处理,甚至还使用了急腹症时禁忌的镇痛剂。消化科会诊时查体发现板状腹,全腹压痛,不考虑内科疾病,又建议普外会诊。当天下午普外第二次会诊,认为不需要处理,又推给泌尿外科。腹痛持续,没有处理,当天傍晚老爷子出现神志不清,第三次请普外科会诊,已经发现肠鸣音弱,但还是认为无急症手术指证。其实去看当时的生命体征记录,神志不清,心率快,脉压差小于30 mmHg,已经明确提示休克,但是没有医生关注和处理。当晚9点多查出来的血气已经显示明显的代酸,血肌酐已经高到2倍,还是没有针对性处理。当晚10点多ICU会诊来发现人已经休克了,皮氧低至56%,血气PH值7.08,这个几乎已经是死亡临界值了,可悲的是,还是没有医生关注和处理这个重大危急值。老爷子也是平时身体底子好,愣是挺到了第三天上午,普外科第四次来会诊,这次人家说:“病情不稳定随时有生命危险,手术禁忌,建议就地抢救”。其实这时候如果当机立断剖腹探查还是有生机的,风险当然是比较大,但是医生也没跟家属谈,由家属来选择是否接受手术风险的事情,而是什么都没说就推脱掉了,这个就是见死不救了!结果直至第三天中午过后,看看人还活着,实在没办法,才给做了剖腹探查。

  悲剧还在继续。手术当中看到肠道有部分坏死发黑,为了可以早些结束手术,安全下台,医方选择了不分青红皂白切除了小肠大部及回盲部,剩余仅屈氏韧带远侧空肠25cm。这是什么概念,这是全小肠切除!人的小肠是一个独立的器官,失去这个重要器官,人是要死的,作为医生,对此应该十分清楚。这个患者的短肠状况,远远超过普通的短肠综合征病人,文献报道在小肠长度不足50CM的情况下尚不能保证病人生存,这老爷子实际上失去了屈式韧带远测25CM之后的全部肠段,失去了肠道的全部功能,除非成功实施小肠移植,以当前医疗水平,死亡是必然的。也就是说,手术刀一落,虽然当时看不出来,患者表面上看也能活着下手术台,但其实这一刀就是宣判死刑的一刀,再也无法挽回!后经上级医院诊断,老爷子所有的直接死因,包括感染性休克、重度营养不良、肺部感染、重度贫血、感染性多器官功能障碍,都跟严重短肠直接相关。权威观点对于小肠大部切除的指征掌握是及其严格的,认为如果较长肠袢甚至全小肠的活力判断不清,贸然切除将影响病人将来的生存,可注射血管舒缓药物后观察,或暂时保留24小时后再次探查,最后确认无生机后方可切除。后来我翻看到小肠切除后的病理报告为:“(小肠)肠壁全层血管增生、扩张、淤血,急慢性炎症细胞浸润,部分区肠壁坏死”,也就是说小肠并不是全程坏死,仅仅是部分区域坏死。如果术中医生出来跟家属交代一声:“老爷子肠段有较大区域的坏死,如果全切除的话恐怕以后难以生存,现在可以选择保保看,但也有可能最终还是保不住,需要再次手术进腹切除彻底坏死的肠段,或者有可能来不及二次手术患者就会再次发生感染性休克,失去手术机会,但这是一线生机,家属是否理解?如果充分理解,可以保留部分肠段关腹,观察一下。”如果这样说,决定权就给了家属,这是医方必须尽到的知情告知义务,患方对于如此重大的问题,法律上也是有知情选择权的。但是医方并没有及时告知,只是在手术结束以后才避重就轻地跟家属说,“老爷子以后可能没法吃饭了”,这算什么告知?对于医方这种严重不负责任的行为,我翻看病历的时候也感觉到震惊和愤慨,打个比方说,需要手术截掉患者的一条腿,是不是需要告知一下患方?要签个字?这个道理恐怕普通人都懂,但是截掉一条腿尚不足以致命,切除全小肠是要命的啊!这个医方都可以擅自决定?况且还是在没有充分依据的情况下,并且事后的病理报告也证实了医方的手术方式选择是错误的。

  话说这老爷子身体底子好到什么地步,经过这么鬼门关上一番折腾,曾经严重休克过的人,居然一度生命体征转稳定了,还出了ICU,回到了普通病房。但是一小段时间以后,必然的医学规律,因为完全靠全肠道外营养支持,最终导致极度虚弱、严重低蛋白血症、贫血难以纠正,反复肺部多重耐药菌感染,深静脉留置导管及血液反复培养细菌阳性,后虽经转上级医院抢救,仍因重度营养不良、严重脓毒症及多器官功能衰竭死亡。

  【律师工作】

  梳理清楚案情后,本律师代理患方向人民法院提起诉讼,经法院委托由浙江省医学会进行医疗损害鉴定。本律师在鉴定听证会环节充分发表了专业陈述意见,指出医方在鉴别诊断、急腹症处理、手术指征掌握和手术方式选择,甚至休克应对治疗等方面都存在违背诊疗规范,而且还存在各科室之间相互推诿,以及剥夺患方知情选择权的问题。我还指出,患者虽86高龄,但也是一条活生生的人命,人家平时身体也不差,要是平时不健朗,第一次休克就熬不过去。但是年纪大了就“不值钱”了吗?就不值得医生冒正常的医疗风险去尽力抢救了吗?就是各科室之间反复推诿、拖延的理由吗?就是为了获取安全下手术台的“表象”,而未经充分论证草率切除全小肠的理由吗?作为一家条件技术完备、能够达到国内较高治疗水平的三甲医疗机构,这样的过错是难以原谅的。

  省医学会采纳了本律师的陈述意见,专家组分析认为,患者出现腹痛并不断加重,且出现意识不清、休克及代谢性酸中毒,查体腹部有板样腹,但医方未意识到存在外科急腹症,未考虑肠管血运障碍可能,未做增强CT或CTA等进一步评估,未及时剖腹探查,延误手术时机;术中未请血管外科会诊,直接行小肠大范围切除,术后病理仅提示部分肠管坏死,故是否需要切除这么大范围小肠无客观依据,手术方式不合理,医方存在过错。本例未行尸检,确切死因难以明确,根据现有资料,专家组考虑系短肠综合症合并多脏衰,医方过错与患者术后出现短肠综合症、感染、多脏衰致死之间因果关系成立,综合认定医方应承担主要原因。

  【案件结果】

  在省医学会鉴定意见书的支持下,最终法院判决医方承担80%的过错责任,赔偿患方包括医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各种损失692955元。

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