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心衰当作气管炎基层医生失职,社区卫生服务中心赔偿60万

  【裁判文书】:详见中国裁判文书网(2019)浙0206民初342号民事判决书

  【律师按语】

  不出所料,患方果然没有做尸检,对于这种年纪轻的、突发疾病、迅速死亡的案例,用于分析的医疗资料实在太少,如果没有尸检报告的话,很可能鉴定程序都走不进去,维权难度将大增。我遇到很多案子都是这个问题,其中艰难不足为他人道。

  【案情印象】

  2018年2月份时患者父亲找到我,说他女儿在老家社区卫生服务中心看病,医生说她是感冒,给开了消炎药吃、消炎针打,看了几次没看好,最后一次输液回家后突然就死亡了,起病到死亡挺急的,前后也不超过8天时间。我听了这个案子第一感觉这个疾病不是善茬,可能本身就是凶险无比的病。其次是发生在基层卫生服务机构,这对医疗机构和医生技术水平的要求要大大降低的,基层不比三级医院,过于苛责对人家医疗机构和医生都不公平。第三,不出我所料,患方果然没有做尸检,对于这种年纪轻的、突发疾病、迅速死亡的案例,用于分析的医疗资料实在太少,如果没有尸检报告的话,可能鉴定程序都走不进去,但是尸检毕竟还没有被大部分的国人接受,问了患者父亲,他们家属不但当时没有要求做尸检,还在拒绝尸检的告知书上面签了字,这个太不利了,如果因为没有尸检结果导致鉴定机构拒绝鉴定的话,患方肯定就要承担不利的诉讼后果了。很无奈,这个案子给我的第一感觉是推进难度大,风险较大。

  【律师见解】

  基于对真相的探究欲,我还是仔细翻看了资料,医生手写的门诊病历虽然潦草,但是结合收费发票等其他信息,我还是辨认清楚了上面记载的全部内容,我发现这起并不是单纯基于基层医疗机构条件设施不足导致的事件,也不是一起医疗意外或单纯的药物不良反应事件,医方是存在重大过错的。

  患者是4次就诊,但是医生只进行了3次门诊病历记载,第一次看病去就是直接配了点口服药,什么检查都没有做,什么字都没有写,但是有付费配药发票可以证明患者确实曾去就诊。这案子原来我没打算通过起诉,先是走了本地医学会的鉴定程序,但是在交材料的时候,医学会的工作人员说他们所认可的医疗资料只包括3次门诊病历,不包括门诊付费发票,我觉得这个比较离谱啊,为什么付费发票就不是医疗资料了?这上面清晰地列明了患者每次的用药情况,是最客观的医疗记录,医患双方都做不得假,医生门诊病历写的如此潦草,没有辅助资料,你专家能保证一字不差地看清?医学会说这个我们会让医疗机构“翻译“的,这就更好笑了,如果”翻译“出来的文字并不忠实于原文,则患方还没有理由提出异议了,这对患方岂不是极不公平?还有,明明有付费凭据,但医疗机构却对于患者4次就诊的事实一直不承认,只承认后面3次的,那付费凭据被排除在鉴定资料之外的话,岂不是患者的主张又得不到证据支持了?医学会还草拟了一份同意声明,一定要让患方声明同意仅以3次病历记录为鉴定依据,否则就不予鉴定,经过与家属商议以后我们拒绝了这个明显不公平的程序安排,所以本市医学会鉴定之路就被阻却了。

  说到这里我也想专门提一下这个医学会鉴定的公正性问题,老百姓不信任医学会鉴定,如果只是基于对医学会没有独立第三方地位的质疑也就罢了,这个因为也是暂时没有办法的,医学会的确难以完全独立于卫生系统,请的专家也都是卫生系统内部的医生,不请这些临床专家就没有其他人有水平鉴定了啊!所以医学会鉴定的这个“先天缺陷”或许也不能怪医学会本身。但是,你医学会设置明显对患方不公正的程序,那就不对了,客观的证据摆着你说你看不见,你也不愿意看;鉴定资料都是医疗机构制作的,患方有所质疑也比较正常,但是你只认可医方的说法,不接受患方的不同意见,必须要患方完全接受医方的东西,你才接受鉴定,否则就不受理,你们的专家其实完全有能力判断医学事实问题,因为这些问题如果专家都无法判断,你指望法院能作出判断吗?这是故意为患方维权设置障碍,增加诉累(多少案子就这样被无期限地搁置下来),目的到底是推卸社会责任,还是回避医患矛盾?还是真的应了老百姓心中的怀疑——行业保护主义行为?总之不管如何,在我看来都不够光明坦荡。目前我国医疗损害鉴定管理还需要有所突破,否则确实难以回应社会关切,对于卫健委和司法部目前正在做的这块工作,作为医疗律师我还是抱着期待的,也知道很难一步到位解决各种历史遗留问题,但希望至少不要开倒车,多少解决一部分的问题,往前推进一小步,也是值得肯定的。

  【律师工作】

  最终本律师还是选择代理原告提起民事诉讼,因为涉及到证据的问题,不经过法院先行解决,鉴定是无法推进的。对方医疗机构的律师还是比较通情达理和光明坦荡,最后经协商委托了省医学会进行鉴定。我内心深知,除了省医学会,去其他司法鉴定机构十有八九会被退回来。这个案子一旦排除了前面各种阻碍正式被鉴定机构受理了,我知道我最担心的主要问题已经解决了,后面剩余鉴定问题就纯粹只是技术问题。

  这患者其实大概率是个重症心肌炎,死于心力衰竭或恶性心律失常。患者发热伴咳嗽起病,第一次诊断为普通感冒是情有可原的,因为多半的病毒感染性疾病初期症状都没有什么特异性。医学上的误诊其实每天都在发生,误诊是不可避免的,也是临床医学再发展也不可能完全避免的事情,医生的问题仅在于没有仔细诊查和没有规范书写门诊病历,但误诊不应当被苛责。第二次就诊是在初诊后第5天,当时患者已经持续发热达到一周了,且测体温有39.1℃,此时医生还是想当然地用普通感冒来解释,并未进一步明确感染部位,未进行体格检查,未进行任何的化验,这就存在明显过错了,连续发热一周的普通感冒几乎是没有的,如果是流感,那就比较严重了,医生的正确做法就是应该将患者及时上转,现在社区卫生服务中心都是有对应上级医院可以定向转诊的,都有医联体的,卫健委三令五申完善基层医疗服务体系网格化管理,就是要让基层起到分诊转诊的重要作用,你基层卫生服务中心不是一个孤立的小型医疗机构,你的角色是大型医院设置在基层的分支和手足。又过两天第三次就诊时,患者已经诉说有气促,而且病历记录肺部有湿罗音,但是医生却误诊为“急性支气管炎”,这是不应该发生的误诊,支气管炎一般不可能有湿罗音,湿罗音提示的要么是肺炎,要么就是左心衰,结合症状,我判断患者当时已经存在左心衰,这是上转上级医院的强烈指征!但是医生依然让其门诊继续挂消炎针。第四次复诊患者已经主诉“气促不能平卧”,医生记录在门诊病历上,但是如此还是没有意识到该患者已经是左心衰Ⅲ度、重危状态,需要及时联系120,在医务人员陪同下紧急上转才对,医生当时却作出了致命的错误处理,不但没有予吸氧、监护、上转,还增加了补液量,导致当天输液达到700ml,增加了心脏负担,是导致患者回家后死亡的直接原因。

  在鉴定听证会上,除了将医方上述过错分几部分进行了阐述外,本律师还指出,社区卫生服务中心虽然是基层医疗机构,但是并不意味着可以不遵守基本的诊疗规范,或者可以没有基本的风险防范意识;另外,虽然本案资料较少且没有尸检,但主要医学事实明确,脉络清晰,足以做出死因的类别推定,不会影响鉴定意见的作出,更不会影响对于医疗机构过错的认定。

  【案件结果】

  本律师的陈述意见被省医学会采纳,本案基于患者自身疾病具有严重性,最终鉴定医方过错成立,与患者死亡之间因果关系成立,医方承担同等责任。在鉴定意见的支撑下,最终法院判决医方赔偿患方包括医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失合计601465.39元。

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