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医生超范围执业的认定和法律责任

  

  导读

  实务中,医生超范围执业主要是指“超专业执业”和“超地点执业”。专业范围是根据注册登记类别和专业进行执业,执业地点在多点执业、外出会诊、医联体执业、远程医疗等方面有不同的规制。本篇根据目前法律规定结合案例,对医生超“专业范围”和“执业地点”执业的认定和责任进行系统的梳理和分析。

  

  目录

  一、医生超范围的执业的认定

  (一)超专业范围执业的认定

  (二)超执业地点执业的认定

  1、多点执业

  2、外出会诊

  3、医联体执业

  4、远程医疗

  二、医生超范围执业的法律责任

  1、刑事责任

  2、行政责任

  3、民事责任

  三、医生超范围执业的免责情形

  1、《民法总则》规定的“紧急救助免责”

  2、超范围执业的例外情形

  

  一、医生超范围的执业的认定

  《执业医师法》第十四条、《医师执业注册管理办法》第七、八条规定了医师执业需要注册登记执业地点、执业类别、执业范围;其中执业类别、执业范围属于“专业”的范围,执业地点属于“地点”的范围。据此,医生的超范围执业包含两种情形:一是“超专业范围”执业;二是“超执业地点”执业。

  【法条链接】

  《执业医师法》第十四条医师经注册后,可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动。

  《医师执业注册管理办法》第七条

  执业范围是指“医师在医疗、预防、保健活动中从事的与其执业能力相适应的专业”。

  执业类别是指“临床、中医(包括中医、民族医和中西医结合)、口腔、公共卫生”。

  执业地点是指“执业医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的省级行政区划和执业助理医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的县级行政区划”。

  (一)超“专业范围”执业的认定

  1、一般只能以一个专业注册执业

  卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》第二条第一款规定“医师依法取得 两个或两个类别以上医师资格的,除以下两款情况之外,只能选择一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册,从事执业活动。医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动”。

  2、两种特殊情况下,可以多个专业注册执业

  其一:县级及以下医疗机构临床医师,从事基层医疗卫生服务,可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册。

  其二:在乡镇卫生院和社区卫生服务机构中的:临床医师,可申请公共卫生类别专业作为执业范围进行注册;公共卫生医师,可申请临床类别相关专业作为执业范围进行注册。

  【法条链接】

  卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》第二条第二款规定“在县及县级以下医疗机构(主要是乡镇卫生院和社区卫生服务机构)执业的临床医师,从事基层医疗卫生服务工作,确因工作需要,经县级卫生行政部门考核批准,报设区的市级卫生行政部门备案,可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册”。

  卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》第二条第三款规定“在乡镇卫生院和社区卫生服务机构中执业的临床医师因工作需要,经过国家医师资格考试取得公共卫生类医师资格,可申请公共卫生类别专业作为执业范围进行注册;在乡镇卫生院和社区卫生服务机构中执业的公共卫生医师因工作需要,经过国家医师资格考试取得临床类医师资格,可申请临床类别相关专业作为执业范围进行注册”。

  3、在计划生育机构的临床医师的执业范围仅为“计划生育技术服务专业”

  

  4、在医疗机构的临床医师以“妇产科专业”作为执业范围进行注册的,其范围含计划生育技术服务专业。

  

  【法条链接】

  卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》第三条规定“在计划生育技术服务机构中执业的临床医师,其执业范围为计划生育技术服务专业。在医疗机构中执业的临床医师以妇产科专业作为执业范围进行注册的,其范围含计划生育技术服务专业”。

  

  (二)超“执业地点”执业的认定

  

  执业地点规定,目前在“多点执业制度”、“外出会诊制度”、“医联体执业制度”、“远程医疗制度”等方面都对医生执业地点有不同的法律、政策规制。

  1、多点执业制度

  1)多点执业“执业地点”的界定

  执业医师:省级行政区划

  执业助理医师:县级行政区划

  《医师执业注册管理办法》第七条执业地点是指执业医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的省级行政区划和执业助理医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的县级行政区划。

  2)同一个执业地点内可以多个执业机构

  一个主要机构(注册)+ 多个其他机构(备案)

  《医师执业注册管理办法》第十条  在同一执业地点多个机构执业的医师,应当确定一个机构作为其主要执业机构,并向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请注册;对于拟执业的其他机构,应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门分别申请备案,注明所在执业机构的名称。

  3)执业医师可以选择多个执业地点(跨省)执业,助理医师只能一个执业地点

  《医师执业注册管理办法》第十七条  医师跨执业地点增加执业机构,应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请增加注册。 执业助理医师只能注册一个执业地点。

  2、外出会诊制度

  医师外出会诊,是指医师经所在医疗机构批准,为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动(《医师外出会诊管理暂行规定》(下称“《外出会诊规定》”)第2条)。医师外出会诊条件和注意事项:

  第一,经患方同意

  必须向患者说明会诊、费用等情况,征得患者同意。如果,当患者不具备完全民事行为能力时,应征得其近亲属或者监护人同意(《外出会诊规定》第4条)。这里“同意”最好是书面同意。

  第二,邀请会诊的医疗机构邀请

  医疗机构需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况。(《外出会诊规定》第5条)

  

  第三,本医疗机构同意

  在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下,医务管理部门应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下,应当经会诊医疗机构负责人批准。(《外出会诊规定》第7条)

  第四,外出会诊的“禁止性”规定

  《外出会诊规定》第八条有下列情形之一的,医疗机构不得派出医师外出会诊:

  (一)会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的;

  (二)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;

  (三)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的;

  (四)省级卫生行政部门规定的其他情形。

  3、医联体执业制度

  在医联体内执业,不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。

  《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》第五条明确了“在医联体(包括跨区域医联体)内,医务人员在签订帮扶或者托管协议的医疗机构内执业,不需办理执业地点变更和执业机构备案手续”。

  

  4、远程医疗制度

  远程医疗服务是一方医疗机构邀请其他医疗机构,运用通讯、计算机及网络技术(以下简称信息化技术),为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。医疗机构运用信息化技术,向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务,属于远程医疗服务。《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》(国卫医发〔2014〕51号)第2条

  1)远程医疗服务项目的范围

  远程医疗服务项目包括:远程病理诊断、远程医学影像(含影像、超声、核医学、心电图、肌电图、脑电图等)诊断、远程监护、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论及省级以上卫生计生行政部门规定的其他项目。(国卫医发〔2014〕51号)第2条

  2)远程医疗服务条件和注意事项(〔2014〕51号)第3条)

  第一,远程医疗目前仅限于医疗机构与医疗机构之间,需签订远程医疗合作协议

  医疗机构之间开展远程医疗服务的,要签订远程医疗合作协议,约定合作目的、合作条件、合作内容、远程医疗流程、双方权利义务、医疗损害风险和责任分担等事项。

  

  第二,医生远程医疗服务,需经本医疗机构同意

  医务人员向本医疗机构外的患者直接提供远程医疗服务的,应当经其执业注册的医疗机构同意,并使用医疗机构统一建立的信息平台为患者提供诊疗服务。

  

  第三,需经患方书面同意

  邀请方应当向患者充分告知并征得其书面同意,不宜向患者说明的,须征得其监护人或者近亲属书面同意。

  

  第四,远程医疗服务的病历书写和保存

  邀请方和受邀方要按照病历书写及保管有关规定共同完成病历资料,原件由邀请方和受邀方分别归档保存。

  

  二、医生超范围执业的法律责任

  (一)刑事责任

  医生超范围执业的刑事责任主要是指医疗事故罪。

  1、医疗事故罪的定义

  医疗事故罪,是指医务人员由于严重不负责任,造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的,处三年以下有期徒刑或者拘役。(《刑法》第三百三十五条)

  2、医疗事故罪立案追诉标准

  根据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》第五十六条,医疗事故罪的认定要同时符合两个严重,一个是严重不负责任,一个是造成患者严重损害。

  严重不负责任”的认定

  有以下情形之一的属于“严重不负责任”:

  (一)擅离职守的;

  (二)无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的;

  (三)未经批准擅自开展试验性医疗的;

  (四)严重违反查对、复核制度的;

  (五)使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的;

  (六)严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的;

  (七)其他严重不负责任的情形。

  严重损害”的认定

  严重损害就诊人身体健康,是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果。

  【案例】医生超范围执业,被判医疗事故罪,拘役五个月。

  泸州市中级人民法院“黄某犯非法行医罪二审刑事裁定书”

  案号:(2017)川05刑终31号

  来源:中国裁判文书网

  法院认定:

  首先,黄某所具有的中医类别执业医师资格应以运用中医诊疗技术和方法为主,为患者提供相应的诊疗服务,其采用现代医学诊疗技术和方法从事医疗活动仍需符合相应的准入条件。

  其次,本案中,上诉人黄某虽具有临床执业助理医师资格,但胆囊切除手术系有一定危险性并可能对人体健康造成不良后果的医疗执业活动,故泸州市医学会医疗事故技术鉴定意见关于“该手术不应视为一般执业活动,应该在执业医师指导下开展诊疗活动”的意见具有法律依据,符合规范诊疗执业活动并保障患者生命健康的基本执业要求,

  故黄某及其辩护人关于黄某具有独立开展本案手术的执业资格的理由不能成立,本院不予采纳。

  

  (二)行政责任

  行政责任主要是指医生违反规定超范围执业,被卫生行政主管部门行政处罚,根据《执业医师法》等相关规定,医生超范围执业的行政责任主要有警告、暂停执业、吊销医师执业证等类型。

  1、医师超范围执业未造成严重后果的,一般按违反《执业医师法》第十四条责令其立即改正。

  2、医师超范围执业造成严重后果的,一般依照《执业医师法》第三十七条处理。根据情节处以给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,吊销其医师执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  3、还可按照《医师定期考核管理办法》第十八条第二十六条给予提前考核、暂停执业 3-6 月、注销注册等处分与处罚。

  需要注意的是,《卫生部关于医疗事故争议中超范围行医性质认定问题的批复》(卫医发〔2005〕63号)明确了“诊疗活动超过登记范围,不属于“非法行医”

  (三)民事责任

  医生超范围执业的民事责任主要是指医疗损害责任,但医疗损害责任主体由医疗机构承担,医务人员不直接承担对患者的医疗损害赔偿责任。实务中,医务人员超范围执业一般被认定医疗机构存在过错,承担赔偿责任。

  【法条链接】

  《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。

  【案例】 医生超范围执业,推定医疗机构有过错

  重庆市第五中级人民法院民事判决书

  案号:(2017)渝05民终5229号

  来源:中国裁判文书网

  法院认定:本案中,钟某1上诉的主要理由是认为X中心医院及其医生王某均存在超范围执业的违法情节,故本案应当适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第一项的规定,以医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定推定X中心医院有过错。

  三、医生超范围执业的免责情形

  (一)《民法总则》规定的“紧急救助免责”

  《民法总则》第一百八十四条 因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的,救助人不承担民事责任。

  (二)医师超范围执业例外情形

  《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》第五条,医师注册后有下列情况之一的,不属于超范围执业:

  1、对病人实施紧急医疗救护的;

  2、临床医师依据《住院医师规范化培训规定》和《全科医师规范化培训试行办法》等,进行临床转科的;

  3、依据国家有关规定,经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等;

  4、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

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